Πολύ συχνά οι φυσικοθεραπευτές καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε δύσκολα και επώδυνα χρόνια σύνδρομα. Οι ασθενείς με χρόνιο πόνο, συνήθως έχουν επισκεφτεί ιατρούς πολλών ειδικοτήτων και έχουν λάβει ή εξακολουθούν να λαμβάνουν διάφορα φαρμακευτικά σχήματα. Πρόκειται συνήθως για ανθρώπους απογοητευμένους, ανθρώπους που η ελπίδα ότι θα βρουν λύση στο πρόβλημά τους έχει ξεθωριάσει με τον καιρό, άνθρωποι που νιώθουν ‘δεσμώτες’ στο ίδιο τους το σώμα, και που συχνά παρουσιάζουν συμπτώματα κατάθλιψης , στοιχείο που αποτελεί και χαρακτηριστικό της νόσου.
Πώς όμως ένα σύμπτωμα, όπως αυτό του πόνου, αφού εμφανιστεί και εκδηλωθεί μεταπίπτει, από μία συνηθισμένη εκδήλωση, σε μία πολύπλοκη και πολυσύνθετη νόσο, αυτή του χρόνιου πόνου. Δηλαδή, πώς ένα σύμπτωμα από οξύ ή υποξύ μεταπίπτει σε χρόνιο, βασανίζοντας και ταλαιπωρώντας τον άνθρωπο που το βιώνει;
Ας δούμε πρώτα πως εκδηλώνεται και πως γίνεται αντιληπτός ο πόνος στον άνθρωπο. Οποιοδήποτε μηχανικό, θερμικό ή χημικό ερέθισμα (τσίμπημα, χτύπημα, πίεση νεύρου, φλεγμονώδεις ουσίες κ.α.) που θα ξεπεράσει την ‘ουδό’ του πόνου (το ελάχιστο ερέθισμα για να αντιληφθούμε πόνο), μεταφέρεται με συγκεκριμένες νευρικές οδούς από την περιφέρεια, το σημείο δηλαδή που υφίσταται το ερέθισμα, προς συγκεκριμένα σημεία και κέντρα του εγκεφάλου (π.χ. ‘θάλαμος’ του εγκεφάλου). Η τελική ερμηνεία και αντίληψη του πόνου, γίνεται τελικά στον εγκεφαλικό φλοιό. Το ερέθισμα αυτό μεταφέρεται με τη μορφή νευρικών ώσεων, δηλαδή ηλεκτρικών σημάτων. Ο πόνος, δηλαδή, γίνεται αντιληπτός μόνο όταν αυτές οι ώσεις φθάσουν στο θαλαμοφλοιϊκό επίπεδο.
Όταν βομβαρδίζονται συνεχώς από ώσεις, κάποιοι ειδικοί νευρώνες που βρίσκονται στον νωτιαίο μυελό (έναν από τους ενδιάμεσους σταθμούς μεταφοράς των ερεθισμάτων) ή τον θάλαμο του εγκεφάλου, μπορεί να εμφανίσουν αυτόνομη υπερδραστηριότητα , η οποία συνεχίζεται ακόμη και μετά τη διακοπή της μεταβίβασης των ερεθισμάτων από την περιφέρεια, δηλαδή ακόμα και αφού πάψει να υφίσταται ουσιαστικά η φλεγμονή ή η βλάβη στο σημείο του τραυματισμού. Εάν αυτή η κατάσταση συνεχίζει να υφίσταται παρατεταμένα, τότε δημιουργείται το φαινόμενο της ‘κεντρικής ευαισθητοποίησης’. Σε αυτήν την περίπτωση, μικρά ή ασήμαντα ερεθίσματα (όπως π.χ. να κάτσει κάποιος 10 λεπτά σε μία καρέκλα) ή το απλό άγγιγμα (αλλοδυνία) προκαλούν πόνο, ενώ ταυτόχρονα ευαισθητοποιούνται και οι περιφερικοί υποδοχείς του πόνου (‘περιφερική ευαισθητοποίηση’).
Υπεραλγησία και αλλοδυνία
Ο όρος “υπεραλγησία” αναφέρεται σε αυξημένο ευαισθησία και ελαττωμένο “ουδό του πόνου” στα επώδυνα ερεθίσματα. Ο “ουδός του πόνου” είναι το ελάχιστο ερέθισμα που απαιτείται για να γίνει ένα ερέθισμα αντιληπτό και να μεταφερθεί ως νευρική ώση, αρχικά στο νωτιαίο μυελό, και έπειτα στον εγκέφαλο, όπου και θα γίνει η επεξεργασία, η ερμηνεία, η τροποποίηση και εν τέλει η αντίληψη του πόνου.
Ο όρος “αλλοδυνία” περιγράφει μία κατάσταση κατά την οποία παρατηρείται έντονη αντίδραση σε όλα τα ερεθίσματα, ακόμη και σε εκείνα που, υπό φυσιολογικές συνθήκες, δεν προκαλούν πόνο όπως για παράδειγμα ένα απλό άγγιγμα. Ο ‘αλλοδυνικός πόνος’ μπορεί να έχει ασυνήθιστα χαρακτηριστικά, να είναι διάχυτος, να τροποποιείται και να μεταβάλλεται από την κόπωση, τις μεταβολές του συναισθήματος ή τις μεταβολές του καιρού.
Νόσος ή σύμπτωμα;
Πρόκειται λοιπόν για σύμπτωμα ή για νόσο; Πλέον, οι σύγχρονες επιστημονικές αναφορές στον χρόνιο πόνο, θεωρούν ότι πρόκειται όχι απλώς για ένα σύμπτωμα, αλλά για μία ξεχωριστή νόσο, με ιδιαίτερα και αναγνωρίσιμα ποιοτικά χαρακτηριστικά.
Τι είναι λοιπόν η νόσος του ‘χρόνιου πόνου’; Ο πόνος είναι ένα δυσάρεστο υποκειμενικό αίσθημα. Χρόνιος πόνος λέγεται ο πόνος που διαρκεί πάνω από 3-6 μήνες αν και αυτό δεν είναι εντελώς απόλυτο. Ίσως πιο σωστό θα ήταν να λέγαμε ότι χρόνιος είναι ο πόνος που διαρκεί περισσότερο από το αναμενόμενο για μία συγκεκριμένη παθολογία ή τραυματισμό. Για παράδειγμα η φυσική πορεία μιας οσφυαλγίας είναι το μέγιστο 3-4 εβδομάδες. Ο χρόνιος πόνος μπορεί να εκδηλώνεται χωρίς να υφίσταται πλέον οργανική ή βιολογική βλάβη, δηλαδή η βλάβη στον ιστό που προκάλεσε τον αρχικό πόνο να έχει επουλωθεί ή εκλείψει (π.χ. η φλεγμονή ενός νεύρου).Παρόλα αυτά η δυσάρεστη αίσθηση του πόνου παραμένει εκεί γιατί, για κάποιους λόγους που θα εξηγήσουμε παρακάτω, ο εγκέφαλος παραμένει σε μία κατάσταση ‘συναγερμού’. Κατάθλιψη, άγχος, αϋπνία, ευερεθιστότητα, αίσθημα παλμών , εύκολη κόπωση και αδυναμία είναι όλα συμπτώματα που μπορεί να συνοδεύουν μια εκδήλωση χρόνιου πόνου και να συμπληρώνουν το παζλ μιας σύνθετης νόσου.
Είναι χαρακτηριστικό ότι οι σύγχρονες τεχνικές χαρτογράφησης του εγκεφάλου με λειτουργική μαγνητική τομογραφία, έχουν δείξει ότι ο πόνος προκαλεί συγκεκριμένες αλλαγές στον εγκέφαλο. Οι επιστήμονες μπορούν πλέον να ανιχνεύσουν αλλαγές που ο χρόνιος πόνος έχει προκαλέσει σε διάφορα σημεία του εγκεφάλου, αλλά και να δουν τις αλλαγές που σχετίζονται με συναισθηματικές ζώνες του εγκεφάλου. Το νευρικό σύστημα παρουσιάζει πλαστικότητα. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί να αλλάζει και να μορφοποιείται ανάλογα με τα ερεθίσματα που δέχεται, είτε προς το καλύτερο, είτε προς το χειρότερο για τον άνθρωπο. Και αυτό είναι που συμβαίνει ουσιαστικά στον χρόνιο πόνο. Η συνεχής είσοδος των ερεθισμάτων σε περιοχές του εγκεφάλου δημιουργεί αλλαγές στη λειτουργία και στην έκφραση διαφόρων νευρωνικών κυκλωμάτων που πλέον αντιδρούν θεωρώντας ότι ο οργανισμός βρίσκεται σε κίνδυνο και άρα καταλήγουν να ερμηνεύουν ήπια ερεθίσματα του εξωτερικού ή εσωτερικού περιβάλλοντος ως πόνο.
Βιοψυχοκοινωνικά χαρακτηριστικά
Ο πόνος είναι μία καθαρά υποκειμενική αίσθηση. Ο κάθε άνθρωπος μπορεί να βιώνει τον πόνο με εντελώς διαφορετικό τρόπο (ακόμα και αν το πρόβλημα είναι το ίδιο θεωρητικά). Υπάρχουν πολυποίκιλοι παράγοντες που επηρεάζουν το πως θα βιώσει και πως θα αντιδράσει ο κάθε άνθρωπος στον πόνο. Οι ατομικές πεποιθήσεις και αντιλήψεις, η προσωπικότητα, ο χαρακτήρας, τα πιστεύω, οι προηγούμενες εμπειρίες πόνου, οι συνθήκες ζωής, οι συνθήκες τη στιγμή που θα συμβεί το τραύμα , τα ψυχογενή του χαρακτηριστικά (π.χ. κατάθλιψη, πεσιμισμός, άγχος, ψυχώσεις) αλλά και χαρακτηριστικά που αφορούν κοινωνικές και εργασιακές συνθήκες του ασθενούς, επηρεάζουν τη συναισθηματική και λεκτική του αντίδραση στα ερεθίσματα του πόνου.
Ο πόνος είναι ένα σύστημα συναγερμού του οργανισμού ο οποίος έχει επιλεγεί από τη φύση ως μία πρώιμη ένδειξη παθολογίας. Μπορεί να είναι ένα δυσάρεστο μεν αίσθημα, αλλά αποτελεί και ένα σήμα στον εγκέφαλο ότι το σώμα κινδυνεύει ή δέχεται απειλή. Υπό αυτήν την έννοια λοιπόν, ο πόνος έχει έναν προστατευτικό χαρακτήρα, απαραίτητο για την επιβίωση του ανθρώπινου είδους. Είναι χαρακτηριστικό ότι άτομα που δεν νιώθουν πόνο γιατί πάσχουν από μία σπάνια νόσο η οποία εκδηλώνεται με απουσία αισθητικών υποδοχέων, δεν επιβιώνουν πάνω από 13-15 χρόνια, ενώ στο σύντομο χρονικό διάστημα που ζουν έχουν υποστεί πάμπολλους τραυματισμούς και κακώσεις, ακόμα και ακρωτηριασμούς. Το πρόβλημα δημιουργείται όταν ο εγκέφαλος παραμένει σε κατάσταση ‘συναγερμού’ και θεωρεί ότι υφίσταται απειλή, χωρίς αυτή να υπάρχει στην πραγματικότητα.
Ο φόβος για κίνηση και ο τρόπος ζωής σε σχέση με τον χρόνιο πόνο
Ο φόβος για κίνηση σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την εμπειρία του πόνου και την χρονιότητα αυτού. Συχνά, ως φυσικοθεραπευτές ενθαρρύνουμε τους ασθενείς μας να προφυλάσσουν το σώμα τους (π.χ. τη μέση τους) προσέχοντας να μη κάνουν απότομες ή λάθος κινήσεις που τους έχουν προκαλέσει πόνο στο παρελθόν, έτσι ώστε να μη ξανατραυματιστούν. Ταυτόχρονα όμως συνιστούμε να μείνουν ενεργοί και δραστήριοι και να αποφεύγουν μακροχρόνια απουσία από την εργασία τους ενώ σταδιακά προσπαθούμε να τους εκπαιδεύσουμε στην ανώδυνη εκτέλεση των κινήσεων που παλαιότερα προκαλούσαν πόνο. Ασθενείς, όμως, που υπερβάλλουν ως αναφορά την έκφραση του πόνου, καταστροφολογούν, φοβούνται να κινηθούν ή να σηκωθούν από το κρεβάτι χωρίς να υπάρχει σοβαρός λόγος, απουσιάζουν από την εργασία τους για μεγάλο χρονικό διάστημα και γενικά αρνούνται ή φοβούνται να παραμείνουν δραστήριοι και ενεργοί για μεγάλο χρονικό διάστημα, τελικά δεν καταφέρνουν να απαλλαγούν από τον πόνο που τους ταλανίζει. Ο φόβος για κίνηση που βιώνουν αυτοί οι ασθενείς είναι συνήθως αποτέλεσμα λανθασμένων αντιλήψεων, όπως για παράδειγμα η πεποίθηση ότι η μέση μου είναι εύθραυστη ή ότι ο δίσκος μου θα σπάσει επειδή μου είπανε ότι έχω δισκοκήλη. Όμως, πλέον είναι επιστημονικά τεκμηριωμένο ότι οι αλλαγές που βλέπουμε στις μαγνητικές ή στις ακτινογραφίες δεν είναι προγνωστικές της σοβαρότητας μίας μυοσκελετικής πάθησης και ότι μεγάλο ποσοστό ανθρώπων διαφόρων ηλικιών, ακόμα και νέων, παρουσιάζει εκφυλιστικές ή δομικές αλλοιώσεις στις απεικονιστικές του εξετάσεις χωρίς να εμφανίζει τον παραμικρό πόνο. Άρα λοιπόν, στην περίπτωση αυτή, οι αλλαγές θεωρούνται απλά φυσιολογικές φθορές του οργανισμού με μάλλον ελάχιστη κλινική αξία. Με άλλα λόγια , γνωρίζουμε πλέον ότι δεν πονάει η μαγνητική αλλά ο άνθρωπος και κατ’ επέκταση δεν θεραπεύουμε μαγνητικές αλλά ανθρώπους. Εν κατακλείδι, ο φόβος για κίνηση πιστεύεται ότι ευθύνεται για την ανάπτυξη κινητικής δυσλειτουργίας και μυϊκής αδυναμίας, παράγοντες που σχετίζονται άμεσα με τη χρονιότητα του πόνου.
Επίσης, ο τρόπος ζωής του ατόμου όπως η φυσική δραστηριότητα και η άσκηση, το κάπνισμα και η κατανάλωση αλκοόλ, οι διαιτολογικές συνήθειες που οδηγούν σε παχυσαρκία, η ποιότητα του ύπνου κ.α. σχετίζονται με τον χρόνιο πόνο.
Ωστόσο, κανείς δεν θέλει να πονά/Διαχείριση και αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου
Πώς λοιπόν αντιμετωπίζουμε ένα πολύπλοκο και σύνθετο πρόβλημα που σχετίζεται με πολυπαραγοντικά αίτια. Ο τρόπος αντιμετώπισης είναι πολυποίκιλος διότι και ο άνθρωπος είναι μία πολυπαραγοντική οντότητα. Η λύση στο ‘γρίφο’ του χρόνιου πόνου απαιτεί τη αμέριστη συνεργασία πολλών ειδικοτήτων, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά και τα συνοδά προβλήματα του ασθενούς, και περιλαμβάνει τον ιατρό (ορθοπαιδικό, νευρολόγο, ψυχίατρο, ρευματολόγο), τον φυσικοθεραπευτή, τον ψυχολόγο και τον διαιτολόγο.
Ως αναφορά την φυσικοθεραπευτική παρέμβαση, η εφαρμογή διάφορων θεραπευτικών τεχνικών και μέσων (π.χ. manual therapy, βελονισμός, θεραπευτική άσκηση, φυσικά μέσα) μπορεί να επιφέρουν ένα ποσοστό βελτίωσης, συνήθως όμως η παρεμβάσεις αυτές στην περίπτωση ενός χρόνιου συνδρόμου απαιτούν και την εκπαίδευση και διαχείριση στα πλαίσια της λεγόμενης γνωσιακής λειτουργικής θεραπείας. Πρόκειται για μία σύγχρονη προσέγγιση (με τη οποία πιθανόν να ασχοληθούμε σε ένα άλλο άρθρο) και η οποία δίνει έμφαση στην λειτουργική εκπαίδευση σε συνδυασμό με την κατανόηση εκ μέρους του ασθενούς της φύσης της παθολογίας και στην αλληλεπίδραση του θεραπευτή και του θεραπευόμενου σε σχέση με τις προσδοκίες και τις πεποιθήσεις του δεύτερου.
Παρακάτω ακολουθεί ένας πίνακας με θετικά και αρνητικά μηνύματα που σχετίζονται με τον χρόνιο πόνο και που διασκορπίζουν κάποιους μύθους και προκαταλήψεις του παρελθόντος.
| Αρνητικά μηνύματα | Θετικά μηνύματα |
| Ο πόνος σημαίνει ότι κάποια δομή-ιστός πάσχει σοβαρά | Ο μυοσκελετικός πόνος σπάνια σχετίζεται με σοβαρή παθολογία (ποσοστό 3-5%) |
| Η σκολίωση ή η κύφωση προκαλεί πόνο | Ο χρόνιος πόνος επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, όπως από το επίπεδο δραστηριότητας και άσκησης, την ποιότητα του ύπνου, τη διάθεση, τα πιστεύω και τις πεποιθήσεις, το άγχος και τις παρατεταμένες/ στατικές θέσεις |
| Η κακή στάση είναι η αιτία του πόνου | Παρόλο που δεν υπάρχει ουσιαστικά ιδανική στάση σώματος, η συχνή αλλαγή θέσεων είναι ωφέλιμη |
| Λόγω του πόνου, πρέπει να ξαπλώνω διαρκώς και απαγορεύεται να ασκούμαι | Η συχνή άσκηση, η θετική σκέψη και διάθεση, ο καλός ύπνος, η διατήρηση φυσιολογικού βάρους, η διαχείριση του άγχους βοηθούν σημαντικά στη διαχείριση του χρόνιου πόνου |
| Η μαγνητική τομογραφία δείχνει σοβαρή βλάβη, γι’ αυτό πονάω διαρκώς | Οι αλλαγές που βλέπουμε στις μαγνητικές τομογραφίες ή στις ακτινογραφίες είναι σε μεγάλο βαθμό φυσιολογικές φθορές του οργανισμού |
| Δεν θα γίνω ποτέ καλά | Θα γίνω καλά αρκεί να ακολουθήσω τις συμβουλές των ειδικών |
Γνωρίζοντας και κατανοώντας τον χρόνιο πόνο, μελετώντας και εξερευνώντας τα βιολογικά αίτια και τους τρόπους εκδήλωσης του και τη συσχέτιση του με το γνωσιακό και συμπεριφορικό πεδίο του πάσχοντα, το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο του ασθενή, μέσα από σύγχρονες επιστημονικές ερμηνείες και αναφορές, θα μπορέσουμε τελικά να τον αντιμετωπίσουμε καλύτερα. Και όπως λέει και ένας από του πρωτεργάτες και πρωτοπόρους στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου, ο καθηγητής Lorimer Moseley , τελικά υπάρχει τρόπος να ‘Δαμάσουμε το Θηρίο’.
